様式第１号（第６条関係）
公 益 通 報 受 付 票
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
通報者
　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

労 務 提 供 先	
名　称		
所在地		
連絡先		
外部通報の内容となる事実	
通報対象行為を行い、又は行おうとしている者	氏名		役職		
通報対象事実の説明
（発生日時、場所、事実の概要、事実を知った経緯、証拠等の有無を詳しく記入してください。）

	
通報者に関する事項	
通報者の地位	1　正社員　　 2　非正規社員 　3　派遣労働者　 4　委託先の労働者

5　その他（　　　　　　）	
通知に関する
事項	受理・不受理、調査結果・措置等の通知を

□	希望します　　　　　　□　希望しません	
応対者	所属	
	職名		
	氏名