様式第1号(第2条、第19条関係)
希望団地	　勢理客団地	形態	一般　特公賃
建替　用途廃止	受付番号	　	

村営住宅入居申込書
年　　月　　日　　
　　　今帰仁村長　　　　様
ふりがな　　　　　　　　　　　
申込者　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　
　下記のとおり村営住宅の申込みをします。
　なお、申込書に虚偽の記載があるときは、無効とされても異議を申しません。	
現住所

(　　　　　アパート　　　様方)	勤務先	所在地
名称
(電　　　　　)	
しょうとする者
村営住宅に入居	続柄	氏名	年齢	職業	過去1年間の収入額	※月収	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
※世帯の月収(　　　　　円)－(　　　　　円×　　　　人)＝(　　　　　円)	
住宅困窮の現況	1　住宅以外の建物又は場所に居住している。	倉庫　事務所　その他　	
	2　保安上危険又は衛生上有害な住宅に居住している。	老朽住宅　仮設住宅　その他	
	3　他の世帯と同居していて生活上著しく不便である。
　現在の間取りと世帯員との関係から衛生上又は風教上不適当な居住状態である。	便所　(専用、共用)
炊事　(専用、共用)
部屋数　　間　　畳　
借家、間借、下宿、寮、その他	
	4　同居しようとする親族があるが分散して生活している。	別居親族と別居先	
	5　正当な立退要求を受けているが立退先がない。	立退要求を受けていることを証する書類	
	6　勤務場所から著しく遠隔地に居住している。	片道所要時間　時間　分	
	7　毎月の収入に比較して現在の家賃は著しく過重である。	家賃　　　　　　円	
	8　婚約中であるが住宅がないため結婚できない。	婚約中であることを証する書類	
	9　高齢者、障害者、被災者等である。	その旨を証する書類	
	10　居住の公営住宅が建て替えされ、又は用途廃止される。	村営住宅の場合は、村長の証名書	
	11　その他	　	
注1　「住宅困窮の現況欄」は、該当カ所の数字を○で囲み、右欄にも所要事項を記入してください。
　2　※印欄は、記入しないこと。
現住所付近の見取図	※実態調査表	
　	一般、その他	
	　	
現在居住している住宅の平面図
(間取り及び畳数を表示すること。)		
	実態調査の結果、上記のとおり相違ありません。
年　　月　　日　

　　調査員
　　職氏名	
　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　		
提示すべき書類	確認印		
収入を証する書類	　		
立退要求、婚約を証する書類	　		
高齢者、障害者等を証する書類	　		
その他	　		
(以下、村内在住者のみ)
同意書	村営住宅の入居申込みにあたり、私及び入居予定の同居者の住民登録情報・所得課税情報について、総務課が取得することに同意します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自署