様式第7号(第10条関係)

浄化槽清掃業許可(更新)申請書

年　　月　　日　

今帰仁村長　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者)　　　　　
　　　　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　　

　浄化槽法第35条第1項の規定により、浄化槽清掃業の許可(更新)を受けたいので、関係書類
を添えて申請します。

許可・更新の別	　□許可　　　　　　　　　　　□許可の更新	
事務所及び事業所の所在地	　(事業所)　　　　　　　　　　　　　　電話
　(事業場)　　　　　　　　　　　　　　電話	
事業の用に供する施設の概要	　	
浄化槽汚泥の処理方法及び搬入先	　	
車両、機材の種類及び数量	　	
事業区域	　	

(裏)
＜添付書類＞
　　1　浄化槽法施行規則第10条第2項第1号に規定する書類
　　　　　清掃業許可申請者が法人である場合には、その法人の定款又は寄付行為及び登記簿の謄本
　　2　浄化槽法施行規則第10条第2項第2号に規定する書類
　　　　　清掃業許可申請者が個人である場合には、その住民票の写し
　　3　浄化槽法施行規則第10条第2項第3号に規定する書類
　　　　　申請者が浄化槽法第36条第2号イからニまで及びへからチまでのいづれにも該当しないことを記載した書類
　　4　浄化槽法施行規則第10条第2項第4号に規定する書類
　　　　　申請者が浄化槽の清掃に関する専門的知識、技能及び相当の経験を有することを証する書類
　　5　浄化槽法施行規則第10条第2項第5号に規定するその他村長が必要と認める書類
　　　(1)事務所及び事業場の付近の見取図
　　　(2)事業計画の概要を記載した書類(浄化槽清掃料金の記載を含む。)
　　　(3)事業の用に供する施設の構造を明らかにする図面(平面図等)
　　　(4)車庫の見取図
　　　(5)車両の登録書類の写し及び写真(ナンバープレートが確認できる前面、後方及び側面から写したもの)
　　　(6)車両を運転する者の免許証の写し
　　　(7)申請者が、当該施設の所有権を有すること(申請者が所有権を有しない場合には、使用する権限を有すること。)を証する書類
　　　(8)申請者(法人である場合には、その役員)の履歴書
　　　(9)完納証明書(申請者が個人である場合は、国民健康保険税の納税証明書も含む。)
　　　(10)浄化槽清掃関係業務従事者名簿
　　　(11)更新の場合は、前許可証の写し
　　　(12)その他