様式第21号(第20条関係)

年　　月　　日

今帰仁村長　様

所在地
団体名
代表者名　代表

今帰仁村子ども食堂運営支援事業補助金交付請求書(備品購入補助金用)

　　　年　　月　　日付けで交付決定・確定通知を受けた備品購入補助金について、今帰仁村子ども食堂運営支援事業補助金交付要綱第20条第２項の規定により、次のとおり請求します。

　１　通知書番号　　　　　　　　　　　　　　今　第　　　号
　２　交付決定額・確定額　　　　　　　　　　　　　　　　円
　３　交付済額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　４　交付請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　５　振込口座情報
振込先
金融機関	　　　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　　　本店
　　　　　　　　　　　　農協　　　　　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　　　　　信用金庫　　　　　　　　　　出張所	
種別	普通・当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義人