様式第14号(第12条関係)

年　　月　　日
今帰仁村長　様
所在地
団体名
代表者名　代表
　

今帰仁村子ども食堂運営支援事業補助金交付請求書(運営補助金用)

　　　年　　月　　日付けで交付決定・確定通知を受けた運営補助金について、今帰仁村子ども食堂運営支援事業補助金交付要綱第12条第２項の規定により、次のとおり請求します。

　１　通知書番号　　　　　　　　　今　第　　号
　２　交付決定額・確定額　　　　　　　　　　円
　３　交付済額　　　　　　　　　　　　　　　円
　４　交付請求額　　　　　　　　　　　　　　円
　５　実施状況
①今年度開催回数	回	【備考】	
②開催済回数	回		
③今後開催予定回数	回		

６　振込先口座情報
振込先
金融機関	　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　　　　　本店
　　　　　　　　農協　　　　　　　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　信用金庫　　　　　　　　　　　　出張所	
種別	普通・当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義人