様式第19号(第18条関係)

収支決算書(備品購入補助金用)
【収　入】
費目	予算額（円）	決算額（円）	算出内訳	
村補助金
(備品購入補助金)	円	円		
寄附金	円	円		
その他収入	円	円		
団体持ち出し	円	円		
合　　　計	円	円		

【支　出】
費目	予算額（円）	決算額（円）	算出内訳	
備品購入費　※	円	円		
合　　　計	円	円		
※	運営補助金の対象とする備品購入費は、備品購入費補助金の対象とする備品購入費とは別になるため、記載しないでください。
【注意】収入の合計金額と支出の合計金額を一致させてください。
必要な場合は、算出内訳の一覧表を添付してください。