様式第18号(第18条関係)

年　　月　　日

今帰仁村長　様

所在地
団体名
代表者名　代表

今帰仁村子ども食堂運営支援事業補助金実績報告書(備品購入補助金用)

　　　年　　月　　日付け今　第　　号により交付決定を受けた備品購入補助金に係る補助事業が完了したので、今帰仁村子ども食堂運営支援事業補助金交付要綱第18条の規定により、実績報告します。

　１　実績報告額
①　補助対象経費	円	
②　寄附金・その他収入、団体持ち出し	円	
③　＝　①　―　②	円	
④　交付決定額	円	
③・④のうち少ない額(千円未満の端数は切り捨て)	円	

　２　添付書類
　⑴　事業報告書(様式第11号)
　⑵　収支決算書(備品購入補助金用)（様式第19号）
　⑶　帳簿の写し又は領収書の写し
　⑷　購入した備品(現物)の写真
　⑸　その他の活動の実績を示す資料